Nova diretriz para tratamento e diagnóstico de autismo: confira o que mudou
Documento publicado em setembro enumera abordagens com evidência científica e outras técnicas que exigem atenção
A Sociedade Brasileira de Neurologia Infantil (SBNI) divulgou no final de setembro uma série de diretrizes para auxiliar no diagnóstico e tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).
O documento, intitulado Recomendações e Orientações para o Diagnóstico, Investigação e Abordagem Terapêutica do Transtorno do Espectro Autista, pode ser acessado no site da entidade. Confira alguns dos pontos principais.
Orientações para o diagnóstico
A SBNI enfatiza que o diagnóstico do TEA é essencialmente clínico, destacando que a identificação do transtorno deve levar em consideração as seguintes questões:
- 1) História e observação clínica
Os profissionais devem se valer da observação, da entrevista com os pais e de critérios diagnósticos do DSM-5, levando em conta sintomas comórbidos e fatores ambientais como vulnerabilidade social ou a exposição excessiva a telas, que podem mimetizar o TEA.
O histórico do desenvolvimento neuropsicomotor da criança e antecedentes gestacionais e familiares também devem ser avaliados.
- 2) Escalas de avaliação e rastreio
As orientações destacam o uso de ferramentas de triagem como o M-Chat, recentemente incluído pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para o rastreio do TEA dos 16 aos 30 meses de vida, e outras que foram validadas para o português brasileiro, como CARS-2, ADI-R e ADOS-2, cada uma com suas especificidades e limitações relacionadas a idade, indicações e características avaliadas.
O texto lembra que nenhuma ferramenta de observação única é apropriada para todos os cenários clínicos, e o profissional deve utilizá-la como um suporte no diagnóstico, sempre à luz do histórico do paciente e outras informações.
- 3) Determinação do nível de suporte
O DSM-5 define três níveis considerando a necessidade de suporte da criança, de forma crescente, do 1 ao 3. O relatório não recomenda que os níveis sejam definidos em crianças muito pequenas ou recém-diagnosticadas. Relatórios sobre o caso devem informar que o nível se refere “àquele momento”, pois a gravidade pode variar com o tempo.
- 4) Investigação complementar
O exame neurológico é obrigatório. Já exames complementares, como testes laboratoriais e de imagem, não são considerados essenciais para o diagnóstico, mas podem ser importantes para ajudar no diagnóstico diferencial e na etiologia do transtorno.
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Orientações para o tratamento
O documento também enumerou as abordagens indicadas e o nível de evidência científica para dar suporte às recomendações.
- 1) Abordagem terapêutica
As abordagens com maior evidência de eficácia são baseadas na ciência da Análise do Comportamento Aplicada, conhecida pela sigla em inglês ABA, associada a outras terapias, e também em modelos naturalísticos baseados em ABA.
O relatório cita 28 práticas baseadas em evidências que podem auxiliar com o TEA, como terapia cognitivo-comportamental, ensino por tentativas discretas, modelação e treino de habilidades sociais, entre outros. A lista completa pode ser consultada no documento.
- 2) Frequência e carga horária
O documento enfatiza que é “um erro grave” a exigência de que o médico seja capaz de determinar a quantidade exata de cada abordagem.
O médico pode indicar uma carga horária inicial, que deve ser adequada após a avaliação da equipe terapêutica, considerando as individualidades do caso. A abordagem transdisciplinar é vista como mais efetiva e o treinamento dos pais e ou cuidadores é fundamental para desfechos e evoluções de qualidade.
- 3) Terapia medicamentosa
As orientações da SBNI reforçam que “não existe um tratamento farmacológico específico para os sintomas centrais do TEA”. Medicamentos podem ser empregados para aliviar comorbidades como agressividade, TDAH e distúrbios do sono. Uma análise funcional deve determinar a causa dos comportamentos disruptivos antes de medicá-los.
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- 4) Avaliação dos distúrbios do sono
Distúrbios do sono têm alta prevalência no TEA, levando a pioras no quadro comportamental. O documento cita como possibilidades de tratamento para eles a prática da higiene do sono e a terapia cognitivo-comportamental.
Já a melatonina é considerada a opção com maior evidência farmacológica, podendo aumentar a duração do sono em crianças com TEA, mas sem substituir a avaliação adequada da rotina e da higiene do sono.
Intervenções não corroboradas pela ciência
O documento reforça que, no momento, não há evidências científicas confiáveis atestando a eficácia de dietas (como sem glúten ou sem caseína), suplementações (como ômega-3 ou vitaminas) ou intervenções biológicas (como células-tronco, quelantes e ozonioterapia) no tratamento do TEA.
Intervenções como psicanálise e Son-rise também carecem de evidências de que trazem resultados para o transtorno.
O uso do canabidiol (CBD) ainda é considerado experimental e sem garantia de eficácia, devendo ser indicado de forma individualizada e preferencialmente com assinatura de um termo de autorização e consentimento.
Do mesmo modo, o ácido folínico (leucovorina) não é recomendado rotineiramente, apesar de estudos positivos em subgrupos específicos.
Outras abordagens
As orientações da SBNI mencionam abordagens como estimulação craniana não invasiva, Floortime e equoterapia como alternativas de tratamento que vêm sendo alvo de estudos, por vezes com resultados positivos, mas ainda carecem de evidências mais robustas.
A diretriz destaca que intervenções e abordagens sem evidências suficientes podem ocorrer em casos individuais e específicos, mas não têm indicação ampla porque “até a publicação deste documento, tais abordagens não se consolidaram com suficiente comprovação científica para indicação rotineira na prática clínica”.
A indicação, nesses casos, deve ser feita com parcimônia, com a devida orientação sobre os riscos de aderir a esses tratamentos, que podem levar ao abandono de terapias com eficácia consolidada.
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